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di Antonio Zuliani

Vi sono molte circostanze nella vita lavorativa nella quali la tecnologia può aiutarci a non commettere errori, più o meno significativi. Dato per certo che un errore, al contrario di una violazione, è un atto involontario, possiamo affidarci solo alla tecnologia per eliminarli?
Certamente poter fornire una risposta positiva a questa domanda sarebbe fonte di grande rassicurazione: si tratterebbe solo di trovare le giuste soluzioni tecniche. Le cose non sono così semplici e un ambiente umano privo di errori è solo utopia.

Certamente vi sono degli errori verso i quali una strategia tecnica ha effetti decisamente positivi, ma il più delle volte si tratta di comportamenti semplici e facilmente strutturabili. Un valido esempio è una correzione tecnica applicata da tempo ai bancomat.
Fino a qualche anno fa, quando “facevamo un bancomat”, la macchina erogava il denaro richiesto e poi restituiva la tessera. La conseguenza di questa procedura era il grande numero di tessere dimenticate, con relative complicazioni sia per il cliente sia per la banca. Questo errore era probabilmente legato al fatto che il cliente, una volta soddisfatto il suo bisogno di denaro, allentava la sua attenzione con conseguente disattenzione verso il “destino” della sua tessera.
Per evitare questo errore le banche hanno invertito l’ordine di consegna: prima la tessera e successivamente il denaro, con conseguente drastica diminuzione della “dimenticanza” delle tessere: è infatti ben più difficile dimenticare il denaro “richiesto”.

Questo esempio mette in luce uno dei meccanismi più comuni che determina un errore: la realizzazione di un evento atteso (denaro) che sottrae l’attenzione da eventi che possono essere collegati allo stesso (restituzione della tessera).
Altre volte la presenza di eventi che non corrispondono alle attese possono determinare un vero e proprio disorientamento cognitivo che non permette di interpretare correttamente gli stessi dati forniti dalla tecnologia.

Per approfondire la cosa riandiamo all’incidente aereo del volo 604 della Flash Airlines sul Mar Rosso il 3 gennaio del 2004. L’aereo, un Boeing 737 – 300 appena partito dall’aeroporto di Sharm el-Sheikh si inabissò provocando la morte di 148 persone, tra passeggeri e membri dell’equipaggio.
Le cause di questo incidente non sono mai state accertate con precisione, anche perché non fu possibile recuperare il relitto dell’aereo data la grande profondità dei fondali, ma alcune evidenze dell’inchiesta ci permettono di aprire alcune interessanti piste di riflessione.

La commissione di inchiesta non arrivò ad un verdetto unanime, né qui vogliamo prendere posizione in merito alle due teorie emerse: il guasto tecnico e il fattore umano. Desideriamo soffermarci su alcuni aspetti che possono risultare utili anche al di fuori del campo aeronautico.

Iniziamo dall’aereo, sulla sua efficienza e sui livelli di manutenzione. Ebbene di questo sappiamo poco, perché l’unica copia del diario tecnico di manutenzione era a bordo dell’aereo. Ma, dalle conversazioni di bordo sappiamo che, prima del decollo, il pilota discusse su un problema elettrico ad una strumentazione con l’ingegnere addetto alla manutenzione. Di cosa si trattasse e se ciò possa aver influito nel disastro non lo possiamo sapere perché non esiste registrazione scritta relativa alla segnalazione e l’ingegnere risulta tra i deceduti.
Il non aver lasciato traccia scritta delle considerazioni che i due fecero sul problema ci lascia nel dubbio e ci ricorda, sulla base della piramide di Heinrich, che ogni incidente grave è preceduto da tanti eventi mancati e da un numero ancora maggiore di situazioni anomale. Non raccogliere tutto questo materiale e non darvi il giusto risalto apre la strada a incidenti ed errori che potrebbero essere evitati. Ad esempio, ma si tratta solo di un’ipotesi di discussione, un malfunzionamento elettrico di una componente dell’aereo potrebbe essere una delle cause dell’incidente e non solo non risulta correggibile su quel volo, ma non suggerisce miglioramenti relativi agli altri aereomobili.

Passiamo ora ai fattori umani, iniziando dal pilota del volo 604. Abdullah Khadr, era particolarmente esperto dall’alto delle sue 7.444 ore di volo ed era un eroe di guerra. Ma questi dati lo qualificavano veramente come esperto? Se consideriamo che le ore di volo sul 737 erano 474 e che la strumentazione del suo MIG 21 era molto diversa da quella dell’aero di linea, ci si può ragionevolmente chiedere se non ci troviamo di fronte ad un caso di over-confidence. Ovvero di troppa confidenza in se stessi, confermata dalla fama sociale.
Ci potremmo chiedere fino a che punto la “fama” del comandante può aver indirizzato la commissione di inchiesta egiziana (MCA) a propendere per il guasto tecnico come causa dell’evento, mentre la commissione statunitense (NTSB) e quella francese (BEA) si sono dichiarate più inclini al fattore umano.

L’esperienza del comandante sembra mal rapportarsi con un fenomeno che sembra averlo direttamente interessato: un evidente disorientamento rispetto al fatto che l’aereo non si comportava nel modo da lui atteso. Doveva virare a sinistra e, invece, rollava verso sinistra. Il pilota sembra reagire in ritardo a questa inattesa anomalia e al fatto che le sue strategie per correggerla non davano il frutto sperato.
Ma come può accadere che un pilota esperto entri in una fase di confusione o, addirittura, commetta errori relativi all’interpretazione di quanto sta accadendo? Non possiamo sapere cosa sia passato nella mente del pilota in quel momento, ma siamo perfettamente consapevoli che chiunque, indipendentemente dalla sua bravura, può commettere degli errori come quello di scegliere una soluzione inefficace e di continuare a perseguire in quella direzione, escludendo altre opzioni.
In questo caso possiamo parlare di una perdita di consapevolezza situazionale, una perdita di consapevolezza del tempo che passa e della gravità della situazione. Di fronte a questo rischio un grande aiuto può venire dalle altre persone presenti, che possono suggerire soluzioni più efficaci.

Questa considerazione ci porta al terzo aspetto: l’equipaggio del volo 604. Nella cabina erano presenti altri due piloti: Amr Shaafei, copilota e un allievo che stava seguendo l’addestramento per diventare Primo Ufficiale. E le dinamiche intercorse tra i tre, così come le possiamo ricostruire dalla conversazioni registrate nella “scatola nera” sono di un certo interesse e suggeriscono ulteriori riflessioni.
Prima di decollare, almeno due volte il pilota e l’allievo avevano ironizzato sul comportamento che avrebbe avuto il secondo pilota, Shaafei, nel volo precedente, quando si mostrò più abile del comandante nel vedere la pista pur abbagliato dal sole. Fino a che punto queste osservazioni hanno influito su una certa “titubanza” che il copilota manifesta nel far notare al comandante che non si sta rendendo conto di quello che sta accadendo e che le sue decisioni non paino le migliori? Ovviamente non lo possiamo determinare con precisione, ma, di fatto, la “squadra di bordo” non appare coesa e di reciproco aiuto nel gestire l’emergenza. D’altra parte l’equipaggio non aveva partecipato al programma di addestramento CRM (Crew Resource Management) progettato per aiutare i piloti a lavorare come squadra e non come singole persone. Questa mancata collaborazione ritardò di ben 24 secondi l’avvio delle manovre correttive atte e a riportare l’aereo nel corretto assetto di volo.

Quello che i piloti di aereo hanno ben compreso è che anche il miglior specialista può rimanere bloccato all’interno di una lettura della situazione e della scelta di una strategia non efficaci e che la misura correttiva ai conseguenti errori sta nel lavoro di squadra e nell’assoluta responsabilizzazione delle altre persone presenti a suggerire soluzioni più efficaci ed anche a metterle in pratica se non adeguatamente ascoltati.
Si tratta di un processo formativo che può risultare utile per tutte le aziende che vogliano essere “organizzazioni affidabili” perché coniuga l’analisi e la consapevolezza degli errori che si possono commettere di fronte ad una situazione critica, con lo sviluppo delle competenze personali, all’interno di un lavoro di squadra. Aspetto quest’ultimo facilmente dichiarabile, ma di difficile realizzazione, perché richiede la capacità di assumere un atteggiamento assertivo non finalizzato a conseguire il consenso, ma a migliorare il processo decisionale.
Questo richiede la realizzazione di un ambiente aperto ai suggerimenti, dove viene privilegiata la capacità di ascoltare nella consapevolezza che a volte chi ci circonda non solo deve sapere cosa fare in quella circostanza, ma deve imparare ed avere l’opportunità di sapere come dirlo